鼻咽癌茎突后区受侵程度和放疗计划设计
作者：高剑铭 阮超美 刘孟忠 钱剑扬 黄晓延 黄邵敏 毛志达
单位：中山医科大学肿瘤医院放疗科(广州，510060)
关键词：鼻咽肿瘤/放射疗法
癌症/990243
中图号：R739.63；R730.55 文献标识码：B
文章编号：1000-467X(1999)02-0235-02
许多学者针对茎突后区受侵时的放射治疗设计进行了探讨，但文献中缺乏茎突后区受侵程度的测量和分析，从而存在着如何划定靶区，如何选择剂量参考点等问题。关于颈分割野对茎突后区的剂量贡献问题也尚无定论。使用扩大鼻前野、扩大耳前野、不规则面颈联合野后确实在一定程度上提高了茎突后区的剂量，但能否真正满足茎突后区受侵时的剂量要求也值得进一步探讨，我们针对这些问题进行了探讨。
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1 材料和方法
抽取100份连续的初治病人的鼻咽CT片，由多人阅片共同确定肿瘤侵犯范围，茎突后区受侵时测定肿瘤后界水平与脊髓前缘的关系，于肿瘤后界作一水平线A，于脊髓前、后缘分别作一平行线B、C，测定A、B线之间的垂直距离。如果A线在B线前方，记为脊髓前缘前+Xmm；如果A线与B线重合，则记为脊髓前缘处0mm；如果A线在B线后方，则记为脊髓前缘后-Xmm，并且测定|AB|/|BC|的比值，记为1/N。同时记录所测CT平面是否在乳突尖以上。
选取中等体型病人按放疗体位进行CT扫描，然后抽取一典型病例，将CT拷贝到美国CMS公司的Modulex TPS上，输入轮廓，在各层面划出靶区，设定剂量参考点，选择茎突后区受侵程度大的层面为主层面进行TPS设计。
设野原则：靶区包括鼻咽、鼻腔后1/3、双侧茎突前区、双侧茎突后区、颅底、口咽等。
, 百拇医药
剂量参考点的选定：①主层面：鼻咽后壁中点、鼻咽侧壁中点、茎突前区——翼突内板与茎突联线中点、茎突后区——乳突尖以上平面双侧乳突中心联线与椎体外缘交点、脊髓——脊髓前缘。②颅底层面：测量翼突基底部、卵圆孔后缘、棘孔后缘、破裂孔后缘、斜坡中央、左右斜坡后界、颞叶下极、延髓、中耳、颞颌关节。③颅底上层面(颅底线上20mm)：晶体、颞叶、蝶鞍中点、桥脑。
设野方案(介于篇幅，以下方案均在使用不规则面颈联合野的基础上设计)：
方案1：不规则面颈联合野(代号A)SAD，110mm×120mm，40Gy，加双侧耳前野(代号B)70mm×80mm，SAD，90°和270°，32Gy。
方案2：方案1中“B”的臂架角度改为100°和260°，并加以30°楔形滤板。
方案3：“A”40Gy+“B”12Gy+双侧耳后野(代号C)40mm×80mm，SAD，135°和225°，20Gy(相当于SSD，34Gy)。
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方案4：方案1+“C”电子线，15Mev,48Gy。
2 结果
100份鼻咽CT中，咽旁间隙受侵率83%，茎突前区受侵率75%，双侧为31%；茎突后区受侵率为79%，双侧为21%；颅底骨质破坏者28%；占茎突后区受侵者的30.4%(24/79)，79例茎突后区受侵者肿瘤后界水平与脊髓前缘关系如下：A线位于B线前方者18.9%；A线与B线重合或在其后方者81.1%；其中乳突尖以上者84.4%(54/64)；1/N>1/5者62.1%(49/79)，1/N>1/4者44.3%(35/79)，1/N>1/3以上者7.6%(6/79)。此外，茎突后区无受侵或受侵但A线在B线前方而上颈淋巴结后界水平在脊髓前缘后方者17%，其中乳突尖以上水平者12%。也即茎突后区受侵肿瘤后界水平或者上颈淋巴阳性其后界相当脊髓前缘处或以后者81%，乳突尖以上平面为66%。
各方案靶区和正常组织参考点剂量(见表1)。
, 百拇医药
表1 各方案靶区和正常组织参考点剂量(cGy) 靶区
方案
1
2
3
4
鼻咽后壁
6861
7515
6727
7016
鼻咽侧壁
7169
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7521
6920
8089
鼻腔后份
7275
7045
7031
7483
茎突前区
7232
7500
6456
8654
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茎突后区
4125
4273
5455
6329
脊髓前缘
4382
4568
4258
4878
翼突基底
7075
6927
, 百拇医药
6350
7137
卵圆孔
7167
7300
6249
7885
棘孔
7186
7105
6005
8361
破裂孔
, 百拇医药
6572
7458
6208
6865
颞骨岩部
5857
6745
6151
6186
斜坡中央
6273
6907
6073
, 百拇医药
6434
两则斜坡
4785
5281
5492
5825
颞叶下级
7383
7136
5424
7348
延髓
4772
, 百拇医药
5091
4663
5182
中耳
6906
7399
6292
8547
颞颌关节
7118
7390
5836
8512
, 百拇医药
颞叶
4704
4784
3957
5132
桥脑
3965
4331
4252
4312
蝶鞍中点
4898
5001
, 百拇医药
4941
4898
晶体
0188
0294
0618
0188
3 讨论
3.1 鼻咽癌茎突后区受侵程度和剂量参考点选择
茎突后区是鼻咽癌最常见的侵犯部位和局部复发的好发部位之一，也是放射治疗最难控制的部位之一〔1～3〕。茎突后区受侵时，如何保证该区剂量同时保护好脊髓是放疗计划设计中的主要矛盾，由于这一矛盾使该区剂量梯度大，剂量参考点位置选择的细微差别会对其代表性影响甚大，因此，如何选择剂量参考点至关重要。从本文79例茎突后区受侵者肿瘤后界水平与脊髓前缘关系来看，如果要使剂量参考点具有代表性，应使其能适应于绝大多数病人。因此，我们建议将剂量参考点设在乳突尖以上平面双侧乳突中心联线与椎体外缘交点，这样可以包括90%以上的病人在内。
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3.2 颈分割野对茎突后区剂量贡献问题的探讨
如图1所示：颈前分割照射时光栅投光上极过下颌骨下缘和乳突下缘，颈后分割时光栅上极应过枕骨隆突下缘和双乳突下缘〔4〕，也即颈分割野上界在乳突尖处。而从本文资料来看，在茎突后区受侵且肿瘤后界水平相当于脊髓前缘处或后方者中，乳突尖以上水平者占84.4%。如果期望通过颈分割的剂量贡献而提高茎突后区的剂量，这可能会导致颈野上界(乳突尖)以上茎突后区的剂量不足和上界以下茎突后区的剂量过高。这与魏宝清所提倡的尽可能避免使用颈分割，以减少面颈联合野的剂量重叠，以预防后组颅神经的放射性损伤的观点一致〔5〕。
图1 颈前、后分割野与乳突关系示意图
3.3 现行放疗计划设计的评价
, 百拇医药
张恩罴等提倡对茎突后区、口咽和上颈深淋巴结侵犯者使用不规则面颈联合野，从而提高了茎突后区剂量，避免了头颈交接处过多的剂量重叠，不规则档块技术的使用也使脑干、颞叶等正常组织受照面积或剂量得以减少，因此认为不规则面颈联合野较面颈分野优越〔6〕，从而为相关的探讨奠定了基础。然而，茎突后区的根治剂量还必须靠缩野时进一步补充。如果缩野时使用相对耳前野或前倾角为10°左右加以30°楔形滤板的耳后野，在茎突后区受侵且肿瘤后界水平相当于脊髓前缘处或后方时，则无法在避开脊髓的同时保证茎突后区的剂量要求，而从本文资料来看，这部份病人占茎突后区受侵时的81.1%，也即是说对绝大多数茎突后区受侵的病人，是否采用这种缩野方式值得进一步商讨。同时我们还可以从方案1和方案2中看到，斜坡后界的剂量低，也即当左右斜坡受侵时也并不适当，而且颞叶下极、中耳、颞颌关节的剂量相当高，这与临床放射性脑病以颞叶型为主，放射性中耳炎及张口困难十分常见相吻合。
此时，使用前倾角为45°的耳后野将有所裨益，如方案3，鼻腔后1/3，鼻咽、双侧茎突、后区，咽后外侧组淋巴区域、乳突部深处淋巴结、颅底骨质都包括在射野之内，两野剂量交叉在靶区之内，大部分颞叶、脑干、中耳、颞颌关节都避免了对侧野的照射。然而，晶体在射野之内其耐受量限制了耳后野的剂量，从而使得茎突后区剂量仍然不足，颅底骨质剂量偏低，特别是斜坡后界。而据本文统计，茎突后区受侵且肿瘤后界水平相当于脊髓前缘处或以后者中，颅底骨质受侵率达37.5%(24/64)，因此必须加以颅底野予以剂量补充，那么必然会增加颞叶受量，同时左右斜坡为颅底容易受侵部位，如果要包括在内，则对于夹于其间的脑干来说在使用耳后野后受量本身不低的前提下，值得重新考虑。
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如果在方案1的基础上使用双侧耳后野电子线来补充又将如何?如方案4，它确实提高了茎突后区的剂量，但脊髓受量达48.78Gy，且不能摆脱前面所讨论的相对野照射的缺点，存在着颞叶下极、中耳、颞颌关节的剂量太高等缺点。加以120Gy的总剂量增加了病人的经济负担和临床工作负担。
因此，我们认为尽管目前茎突后区受侵时的放疗计划设计较前有所改进，有关放疗计划设计尚需进一步改善。
参考文献
1 陈成钦，曾其祥.鼻咽癌咽旁间隙侵犯放射治疗设野探讨〔J〕.癌症，1988，7(6)：446
2 郑列，郑国梁，阮超美.鼻咽癌104例放疗后复发的CT扫描分析〔A〕.第六届全国鼻咽癌学术会议论文摘要汇编〔C〕，广州，1992：153
3 谷铣之.肿瘤放射治疗学〔M〕.第一版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993：447
4 张恩罴，罗伟，钱剑扬.改进鼻咽癌放射治疗技术的研究—(1)靶区剂量分布〔J〕.癌症，1996，15(2)：136
5 严泽禧.鼻咽癌放射治疗各野投照摆体技术规范的建议〔A〕.第六届全国鼻咽癌学术会议论文摘要汇编〔C〕，1992：205
6 魏宝清.从鼻咽癌放射后颅神经放射损伤探讨当前放疗技术上的问题〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，1994，3(3)：166
收稿日期：1997-01-22；修回日期：1998-04-29, http://www.100md.com
单位：中山医科大学肿瘤医院放疗科(广州，510060)
关键词：鼻咽肿瘤/放射疗法
癌症/990243
中图号：R739.63；R730.55 文献标识码：B
文章编号：1000-467X(1999)02-0235-02
许多学者针对茎突后区受侵时的放射治疗设计进行了探讨，但文献中缺乏茎突后区受侵程度的测量和分析，从而存在着如何划定靶区，如何选择剂量参考点等问题。关于颈分割野对茎突后区的剂量贡献问题也尚无定论。使用扩大鼻前野、扩大耳前野、不规则面颈联合野后确实在一定程度上提高了茎突后区的剂量，但能否真正满足茎突后区受侵时的剂量要求也值得进一步探讨，我们针对这些问题进行了探讨。
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1 材料和方法
抽取100份连续的初治病人的鼻咽CT片，由多人阅片共同确定肿瘤侵犯范围，茎突后区受侵时测定肿瘤后界水平与脊髓前缘的关系，于肿瘤后界作一水平线A，于脊髓前、后缘分别作一平行线B、C，测定A、B线之间的垂直距离。如果A线在B线前方，记为脊髓前缘前+Xmm；如果A线与B线重合，则记为脊髓前缘处0mm；如果A线在B线后方，则记为脊髓前缘后-Xmm，并且测定|AB|/|BC|的比值，记为1/N。同时记录所测CT平面是否在乳突尖以上。
选取中等体型病人按放疗体位进行CT扫描，然后抽取一典型病例，将CT拷贝到美国CMS公司的Modulex TPS上，输入轮廓，在各层面划出靶区，设定剂量参考点，选择茎突后区受侵程度大的层面为主层面进行TPS设计。
设野原则：靶区包括鼻咽、鼻腔后1/3、双侧茎突前区、双侧茎突后区、颅底、口咽等。
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剂量参考点的选定：①主层面：鼻咽后壁中点、鼻咽侧壁中点、茎突前区——翼突内板与茎突联线中点、茎突后区——乳突尖以上平面双侧乳突中心联线与椎体外缘交点、脊髓——脊髓前缘。②颅底层面：测量翼突基底部、卵圆孔后缘、棘孔后缘、破裂孔后缘、斜坡中央、左右斜坡后界、颞叶下极、延髓、中耳、颞颌关节。③颅底上层面(颅底线上20mm)：晶体、颞叶、蝶鞍中点、桥脑。
设野方案(介于篇幅，以下方案均在使用不规则面颈联合野的基础上设计)：
方案1：不规则面颈联合野(代号A)SAD，110mm×120mm，40Gy，加双侧耳前野(代号B)70mm×80mm，SAD，90°和270°，32Gy。
方案2：方案1中“B”的臂架角度改为100°和260°，并加以30°楔形滤板。
方案3：“A”40Gy+“B”12Gy+双侧耳后野(代号C)40mm×80mm，SAD，135°和225°，20Gy(相当于SSD，34Gy)。
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方案4：方案1+“C”电子线，15Mev,48Gy。
2 结果
100份鼻咽CT中，咽旁间隙受侵率83%，茎突前区受侵率75%，双侧为31%；茎突后区受侵率为79%，双侧为21%；颅底骨质破坏者28%；占茎突后区受侵者的30.4%(24/79)，79例茎突后区受侵者肿瘤后界水平与脊髓前缘关系如下：A线位于B线前方者18.9%；A线与B线重合或在其后方者81.1%；其中乳突尖以上者84.4%(54/64)；1/N>1/5者62.1%(49/79)，1/N>1/4者44.3%(35/79)，1/N>1/3以上者7.6%(6/79)。此外，茎突后区无受侵或受侵但A线在B线前方而上颈淋巴结后界水平在脊髓前缘后方者17%，其中乳突尖以上水平者12%。也即茎突后区受侵肿瘤后界水平或者上颈淋巴阳性其后界相当脊髓前缘处或以后者81%，乳突尖以上平面为66%。
各方案靶区和正常组织参考点剂量(见表1)。
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表1 各方案靶区和正常组织参考点剂量(cGy) 靶区
方案
1
2
3
4
鼻咽后壁
6861
7515
6727
7016
鼻咽侧壁
7169
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7521
6920
8089
鼻腔后份
7275
7045
7031
7483
茎突前区
7232
7500
6456
8654
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茎突后区
4125
4273
5455
6329
脊髓前缘
4382
4568
4258
4878
翼突基底
7075
6927
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6350
7137
卵圆孔
7167
7300
6249
7885
棘孔
7186
7105
6005
8361
破裂孔
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6572
7458
6208
6865
颞骨岩部
5857
6745
6151
6186
斜坡中央
6273
6907
6073
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6434
两则斜坡
4785
5281
5492
5825
颞叶下级
7383
7136
5424
7348
延髓
4772
, 百拇医药
5091
4663
5182
中耳
6906
7399
6292
8547
颞颌关节
7118
7390
5836
8512
, 百拇医药
颞叶
4704
4784
3957
5132
桥脑
3965
4331
4252
4312
蝶鞍中点
4898
5001
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4941
4898
晶体
0188
0294
0618
0188
3 讨论
3.1 鼻咽癌茎突后区受侵程度和剂量参考点选择
茎突后区是鼻咽癌最常见的侵犯部位和局部复发的好发部位之一，也是放射治疗最难控制的部位之一〔1～3〕。茎突后区受侵时，如何保证该区剂量同时保护好脊髓是放疗计划设计中的主要矛盾，由于这一矛盾使该区剂量梯度大，剂量参考点位置选择的细微差别会对其代表性影响甚大，因此，如何选择剂量参考点至关重要。从本文79例茎突后区受侵者肿瘤后界水平与脊髓前缘关系来看，如果要使剂量参考点具有代表性，应使其能适应于绝大多数病人。因此，我们建议将剂量参考点设在乳突尖以上平面双侧乳突中心联线与椎体外缘交点，这样可以包括90%以上的病人在内。
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3.2 颈分割野对茎突后区剂量贡献问题的探讨
如图1所示：颈前分割照射时光栅投光上极过下颌骨下缘和乳突下缘，颈后分割时光栅上极应过枕骨隆突下缘和双乳突下缘〔4〕，也即颈分割野上界在乳突尖处。而从本文资料来看，在茎突后区受侵且肿瘤后界水平相当于脊髓前缘处或后方者中，乳突尖以上水平者占84.4%。如果期望通过颈分割的剂量贡献而提高茎突后区的剂量，这可能会导致颈野上界(乳突尖)以上茎突后区的剂量不足和上界以下茎突后区的剂量过高。这与魏宝清所提倡的尽可能避免使用颈分割，以减少面颈联合野的剂量重叠，以预防后组颅神经的放射性损伤的观点一致〔5〕。
图1 颈前、后分割野与乳突关系示意图
3.3 现行放疗计划设计的评价
, 百拇医药
张恩罴等提倡对茎突后区、口咽和上颈深淋巴结侵犯者使用不规则面颈联合野，从而提高了茎突后区剂量，避免了头颈交接处过多的剂量重叠，不规则档块技术的使用也使脑干、颞叶等正常组织受照面积或剂量得以减少，因此认为不规则面颈联合野较面颈分野优越〔6〕，从而为相关的探讨奠定了基础。然而，茎突后区的根治剂量还必须靠缩野时进一步补充。如果缩野时使用相对耳前野或前倾角为10°左右加以30°楔形滤板的耳后野，在茎突后区受侵且肿瘤后界水平相当于脊髓前缘处或后方时，则无法在避开脊髓的同时保证茎突后区的剂量要求，而从本文资料来看，这部份病人占茎突后区受侵时的81.1%，也即是说对绝大多数茎突后区受侵的病人，是否采用这种缩野方式值得进一步商讨。同时我们还可以从方案1和方案2中看到，斜坡后界的剂量低，也即当左右斜坡受侵时也并不适当，而且颞叶下极、中耳、颞颌关节的剂量相当高，这与临床放射性脑病以颞叶型为主，放射性中耳炎及张口困难十分常见相吻合。
此时，使用前倾角为45°的耳后野将有所裨益，如方案3，鼻腔后1/3，鼻咽、双侧茎突、后区，咽后外侧组淋巴区域、乳突部深处淋巴结、颅底骨质都包括在射野之内，两野剂量交叉在靶区之内，大部分颞叶、脑干、中耳、颞颌关节都避免了对侧野的照射。然而，晶体在射野之内其耐受量限制了耳后野的剂量，从而使得茎突后区剂量仍然不足，颅底骨质剂量偏低，特别是斜坡后界。而据本文统计，茎突后区受侵且肿瘤后界水平相当于脊髓前缘处或以后者中，颅底骨质受侵率达37.5%(24/64)，因此必须加以颅底野予以剂量补充，那么必然会增加颞叶受量，同时左右斜坡为颅底容易受侵部位，如果要包括在内，则对于夹于其间的脑干来说在使用耳后野后受量本身不低的前提下，值得重新考虑。
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如果在方案1的基础上使用双侧耳后野电子线来补充又将如何?如方案4，它确实提高了茎突后区的剂量，但脊髓受量达48.78Gy，且不能摆脱前面所讨论的相对野照射的缺点，存在着颞叶下极、中耳、颞颌关节的剂量太高等缺点。加以120Gy的总剂量增加了病人的经济负担和临床工作负担。
因此，我们认为尽管目前茎突后区受侵时的放疗计划设计较前有所改进，有关放疗计划设计尚需进一步改善。
参考文献
1 陈成钦，曾其祥.鼻咽癌咽旁间隙侵犯放射治疗设野探讨〔J〕.癌症，1988，7(6)：446
2 郑列，郑国梁，阮超美.鼻咽癌104例放疗后复发的CT扫描分析〔A〕.第六届全国鼻咽癌学术会议论文摘要汇编〔C〕，广州，1992：153
3 谷铣之.肿瘤放射治疗学〔M〕.第一版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993：447
4 张恩罴，罗伟，钱剑扬.改进鼻咽癌放射治疗技术的研究—(1)靶区剂量分布〔J〕.癌症，1996，15(2)：136
5 严泽禧.鼻咽癌放射治疗各野投照摆体技术规范的建议〔A〕.第六届全国鼻咽癌学术会议论文摘要汇编〔C〕，1992：205
6 魏宝清.从鼻咽癌放射后颅神经放射损伤探讨当前放疗技术上的问题〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，1994，3(3)：166
收稿日期：1997-01-22；修回日期：1998-04-29, http://www.100md.com